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医圣张仲景秘传的经方,究竟能不能加减?如果能,该如何加减?

发布人:奥姆龙   时间:2020-07-02   阅读:1007

社长按:
“在中医界,很多人将医圣张仲景传下来的方剂尊之为经方,对于经方的使用,很多人认为经方要原方剂量会更好,不适合加减。但也有很多人在经方的基础上进行了加减,而且也屡试不爽。那么,经方究竟能不能加减?如果能,该如何加减呢?请看下文:”
《伤寒杂病论》经方广受学者关注,在经方研究方面,形成了几个备受争议的问题,第一个便是经方能不能加减。
有的学者认为经方十分经典,一味不能增,一味不能减,不能轻易改动,必须用原方原量。有的学者认为经方可以灵活运用加减。
笔者从医二十多年来,常常听闻第一种观点。二十多年前,在成都中医药大学读大一之时,便偶闻师兄传言有某某医临证只开经方,运用经方从不加减,严格遵从《伤寒杂病论》原方原有味数,并于言语之间,大有夸赞褒扬之意,称之为中医高手。笔者当时方值习医之初,没有临证,所见鄙陋,闻此亦颇为神往。

然而,后来从实习到毕业之后行医,二十多年来,现实之中,所遇中医同道成千上万,从未遇到过用《伤寒杂病论》经方不加减者。很多前辈,临证水平很高,在使用经方时,也是灵活化裁。

而笔者所遇到的或笔者朋友、学生所遇到的多年讲授《伤寒论》的专任中医教师,在临证之时,也没有偏执经方原方不加减的,不少《伤寒论》名师临证开方,也并不仅限于用经方,甚至有的用后世方比用经方更多。
以上情况,相信大多数学者也有目睹耳闻。传闻与大多数实际不符,让许多中医后辈学者困惑不解。笔者二十年前也是困惑者之一,困惑于为何研究《伤寒论》的老师大多数时候并不开经方,或者为何不是经方原方派。
近几年来,“经方学派”大热,不少学者持经方不得加减的观点,甚至有的学者认为用经方不加减就是高手,认为开经方原方不加减就是“漂亮”,这样的观点影响越来越大。要知道,临证处方,不是看方开得“漂亮”还是“不漂亮”,关键在于是否有效,若无效,经方又有何意义?
《伤寒杂病论》之后一千多年来,名贤辈出,后世方书汗牛充栋,不少经典方剂亦由此而出,在临床亦有大功用。真正为病家考虑的医者不该有门户偏见,就算是民间偏方,某些情况下,有大功用之处,亦不可弃之不顾。
清代医家陆以湉《冷庐医话》曾盛赞古方古法,但也有记载云:
“吴郡某医,得许叔微《伤寒九十论》,奉为秘本。见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗,谓是足太阳表证,投以麻黄服之,汗出不止而殒。盖南人少真伤寒,凡热病无汗,以紫苏、葱白、豆豉、薄荷等治之足矣,岂可泥古法乎?”
可见,方不分今古,方不可泥古,有效为上。只是因为《伤寒杂病论》经方确实经典实效,故要更加重视罢了,但不可极左极右,转为偏执。
后世如温病学派所制之方,前人认为乃“羽翼《伤寒》”,因此在临证之时,后世方也有极大的参考价值,以经方临证者不可视而不见,否则将违背客观事实,是对病家的不负责。
何况有不少后世方乃立足于临证实际,从经方加减变化而来。一千多年来,历代医家都思考过《伤寒论》,根据实践需求,对《伤寒论》经方进行了灵活加减发挥,积累了许多宝贵经验。前人研究经方的探索精神,值得今人学习。
再从《伤寒论》条文来看,张仲景在用方之时,也是灵活加减化裁的。列举数条,如《伤寒论》
第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”
第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”
第21条:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”第22条:“若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”
第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
仅仅以上数条,便能看出张仲景对桂枝汤的灵活加减,临证使用桂枝汤,根据实际情况不同,加葛根、加附子、去芍药、去桂枝、加茯苓白术等等。
我们于临证之时,应当效法张仲景“随证治之”的精神,具体情况具体分析,根据实际情况加减用方。
以桂枝汤证为例。笔者临证以来,也遇到过用桂枝汤不必加减药味的情况。
如2001年,笔者在四川省德昌县中医医院内科住院部工作,一日周末值班,忽来一贾姓患者就诊,80多岁,为县上退休老干部,本为内科主任的老病人,内科主任呼其为“贾叔叔”。
但那日恰逢周末,其他医生休息,只有笔者值班,虽然笔者当时不过20出头,患者为勉励后学,也欣然求治于笔者。细问病情,原来患者近日感冒,症状主要是恶风、自汗出、头痛、低热。
笔者一听,这是原原本本的桂枝汤证!当下处予桂枝汤:
桂枝15g,白芍15g,大枣15g,炙甘草6g,生姜7片(自加)。
其中生姜自加,不必开于处方中。大枣一味,患者告知其老家在山东,家中有山东大枣,远比中药房中的大枣好,要求也不开于处方中。
于是,处方中仅开桂枝、白芍、炙甘草三味,2剂,仅1.7元余,加上笔者挂号费1.2元,总共不到3元钱。
两日后,笔者中午值班,甫至科室,正在穿白大褂,科室主任忽至,严肃问道:“你前天给贾叔叔开的什么方?”笔者心中一惊,以为前日开方有不妥之处,出了什么事,慌答道:“没什么啊,就一桂枝汤。”
科室主任方徐徐道来:“贾叔叔说方子太好了,又便宜,两剂药才一块多钱,吃下去就好了百分之八十。他今天再来找你开方巩固,上午你不在,中午来找你。”笔者听罢,心中一颗石头方落地。
中午,患者果至,满面春风而来,对笔者夸赞不已,言语之中,各种勉励后辈之辞。再予桂枝汤1剂,痊愈。此后,老干部对笔者赞赏有加。时光荏苒,近20年,前辈勉励后学之情,仍然激励着我。
上述医案便是为数不多可以使用桂枝汤原方不予加减药味的例子。但是笔者临床工作近20年,发现临床使用桂枝汤,大多数时候需要加减,才更加准确。
桂枝汤一方,其味甘甜,临床上若遇夹湿患者,使用原方不加减便不太合适了。
《伤寒论》第17条云:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”便因喜酒者湿邪内蕴,桂枝汤味甘,服下则助长湿邪而呕,故不可与。
临床上遇桂枝汤证夹有湿邪者非常多,与当今患者喜食冷饮、水果等因素有关,也有外感风邪夹湿者,所以出现桂枝汤夹湿证。
这种情况下,笔者的经验是,在桂枝汤的基础上加厚朴、陈皮等,并视湿邪的轻重,若湿邪重,可再加藿香、白蔻、半夏、苏叶、木香等,随证选用。若桂枝汤证夹湿热,可参小柴胡汤义,再加柴胡、黄芩等。
桂枝汤味甘而助湿,服过桂枝汤者都有此体会。一次,笔者给本校一名学生开方,用桂枝加龙骨牡蛎汤,学生反映服药后虽然病情好转,但是感觉药太甜了,甜到“钻心”,复诊时诉药味实在难以接受,要求调整。
原来,患者素体脾虚夹湿,故难以接受桂枝汤之甜,初诊虽然在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上已加用了厚朴、陈皮,尚不能抵挡桂枝汤之甜,于是二诊再加木香、柴胡、黄芩,效果更佳,脾胃也易于接受。

2013年10月,笔者于昆明老区和呈贡新区两处奔波,工作繁忙,教学加门诊,日夜劳作,恰逢其时流感肆虐,终于病倒。
病初忽冷忽热,1天后开始全身无力,恶寒发热,恶寒时感冷到骨髓之中,四肢、腰背酸痛,并伴有轻微腹痛、腹泻、肠鸣、恶心。腹泻虽不重,一日一两次,但腹泻之前腹痛难忍。
因教学、门诊繁忙,没有时间抓药熬药,便先服中成药与西药治疗,2天之内先后服风寒感冒颗粒、小柴胡颗粒、藿香正气软胶囊、诺氟沙星胶囊,无效。
2天后,家人担心,劝说笔者去社区医院治疗,静滴左氧氟沙星、克林霉素等退热后又再次发热。
退热时出大汗,大汗后再发热,发热几小时后再发冷几小时,寒热往来,然服小柴胡颗粒并无效,发热时大汗不止。
10月12日,病情持续加重,怕风,四肢乏力,阵阵汗出,出汗湿透内衣,脘腹到脐周阵发疼痛,当日腹泻一次,额头蒸蒸发热。
家人当日到重庆出差,家中只剩笔者一人。中午,实在痛苦难耐,忍着腹痛与发热走到远处一药房抓中药。
到药房门口,笔者从包里找出一张空白处方,强忍痛苦,坐在街边石凳上开方,歪歪扭扭写下桂枝汤与桂枝人参汤(含理中汤)加减合方:
桂枝15g,白芍10g,大枣10g,炙甘草8g,生姜7片(自加),干姜15g,党参12g,防风12g,苏叶12g,厚朴15g,广木香15g,炒白术12g。

1剂,水煎服。笔者抓药后回家,忍痛煎药。

服药1碗后,不到1小时,额头发热便慢慢退下,自汗、腹痛、肌肉酸痛、无力等症状逐渐缓解,晚饭饮食终于恢复正常,服完1剂后,病即痊愈。
笔者亦素体脾虚夹湿,此次患病,为桂枝汤证,又兼有桂枝人参汤证,因脾阳虚夹湿,故在桂枝汤的基础上,加理中汤、厚朴、广木香、苏叶等温中化湿合胃,经方辨证加减,故覆杯而愈。
因此,经方完全可以根据患者病情进行加减,或者是经方之间相互组合,或者经方与时方组合,以达到最契合病因病机的状态。
在德昌县中医医院工作时,本院名老中医何志业老先生尚在世,何老先生在新中国成立前便名列“西昌八大名医”之中,与近代中医眼科名家陈达夫先生等齐名。
坊间传说何老先生年轻时曾拜县中高人为师,得授《伤寒论》前半部真诠,即“太阳病篇”部分,即成一方名医,可谓“半部《伤寒》治百病”。
何老先生善用桂枝汤,县中百姓皆戏称其为“何桂枝”,传说用方皆桂枝汤。笔者在德昌工作时,何老先生已经90多岁高龄,仍然坚持门诊。
一日,笔者在内科住院部上班,一患者拿来一方,请为转抄,处方为何老先生门诊所开,笔者边转方边细看处方,见为杏苏散也,于是笑着告诉办公室中的同事说:“谁说何爷爷只会用《伤寒》方,只会开桂枝汤,这不是也开了一张温病派的方子杏苏散吗?”
旁边的副主任曾跟师何老先生1年,闻笔者之言,微微一笑道:“别看何爷爷开的是杏苏散,实际也是从桂枝汤加减化裁而来,其实他并不了解杏苏散这些温病派的方子。他用桂枝汤时,比如见患者夹湿、夹热、夹燥时,便会相应加减,一加减,桂枝汤便可变化为其他方。”
笔者闻言,顿时恍然大悟,何老先生运用《伤寒论》,乃取《伤寒论》之法,方是死的,而法是活的,他用桂枝汤,其实乃是用桂枝之法,若掌握了桂枝法,便可依据病情加减用方,一张桂枝汤便可千变万化。
因此,从这一角度来看,后世时方完全可以视为经方的变方,前人说温病派“羽翼《伤寒》”,是有道理的。再有,我们的前辈老师,在使用经方的时候,都会依据辨证法度,灵活加减化裁,我们后辈学者又何必要作茧自缚呢?
最后,笔者认为经方的加减化裁,可以有几种情况:
第一,根据条文,依照《伤寒杂病论》原文加减;
第二,根据辨证,将《伤寒杂病论》中的众多经方进行组合加减;
第三,根据辨证,选用《伤寒杂病论》常用药物对经方进行加减;
第四,根据辨证,选用后世方与后世药对《伤寒杂病论》经方进行加减。
笔者的临证体会是,经方加减时,选用《伤寒杂病论》常用药物对经方进行加减,比选用后世药来加减疗效更佳,因为这样更加符合《伤寒杂病论》本身的体系。比如下面一案。
笔者母亲,患腰椎病已10余年,10年前诊为“腰椎间盘膨出”。2018年11月初,因气温突降,室外大风,连续几日接送小孩上幼儿园,病情突作。
当日即腰痛,站立、行走、坐卧、转侧困难,缓缓而行、缓缓起身,不时牵扯,剧烈疼痛,有腰部无法支撑感,起床困难,睡卧于床。
第二天,笔者上班不在家,母亲已自行服用布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药,又服中成药壮腰健肾丸、金匮肾气丸、跌打丸和中药药酒,又自做艾灸治疗,均不缓解,不起于床。
傍晚,笔者回家,为母亲诊查,舌淡紫,苔薄白腻,脉弦紧,寸脉浮,辨证考虑风寒外袭,太少两感。
处方拟麻黄细辛附子汤合葛根汤加减:
制附片15g(另包,先煎45分钟),桂枝15g,生麻黄8g,北细辛6g,大枣15g,炙甘草6g,葛根30g,党参12g,独活15g,生白术20g,茯苓20g,生姜7片(自加)。
2剂,水煎服,一日半一剂。
当晚抓药熬药。母亲服中药1次,当晚安睡。翌日晨起,疼痛霍然减轻,已能自如起身、行走、下蹲,仅有轻微腰痛。
母亲当晚服中药覆杯而效,安然入睡时,笔者甚为欣喜,于是将医案及处方分享到微信朋友圈,有学生留言问为何加用白术、茯苓。
原因是舌诊见舌苔薄白而稍腻,考虑夹湿邪,加白术、茯苓利湿除湿。为何独取此两味?是取肾着汤之义,从肾着汤中取白术、茯苓两味,是用《伤寒杂病论》的常用药来加减弥补经方。
《蜀山医案》是汪老师第一部个人医案著作,可谓是字字从心坎出,将其几十年中医功底如数家珍地写出,旨在“济世活人”。中医自古便有“惟愿世人不生病,哪怕药架上灰尘”的宏愿,而这样一本“良方起沉疴”的医案辑录,你值得拥有。
《蜀山医案》的撰写,从2016年跨越到2019年,2020年方得出版。本书为汪老师所著个人医案集,系根据个人门诊病案收集、整理、编按而成。扫描下方二维码,识别可订购。
《蜀山医案》
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书中集录了汪老师临床治验的疑难病证、危急重证及多年求治不愈的医案,如四十五年咳嗽、二十年恶寒、七年糖尿病燥热、七年咽痛、四年大小便失禁、三年自汗、一年低热、三个月彻夜不眠、两个月血尿、二十天高热,以及IgA肾病、甲亢、荨麻疹、银屑病、硬皮病系统型硬化症、肺癌晚期水肿腹水、类风湿关节炎、尿毒症并心包积液、慢性阻塞性肺病、疮疡久不收口等中西医皆为难治的疑难病或危重病医案。是一部不可多得


(文章来源:金兰中医学社

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